Hjúkrunarfræðingurinn Steina Árnadóttir var sýknuð í Héraðsdómi Reykjavíkur í gær. Hún var ákærð fyrir manndráp í opinberu starfi en neitaði sök. Í nýbirtum dómi Héraðsdóms má lesa óhuggulegar lýsingar á atburðum á geðdeild Landsspítalans þegar sjúklingur lést þar sumarið 2021.
Steina var eini hjúkrunarfræðingurinn á vakt þennan daginn. Hún hafði unnið langar vaktir dagana fyrir andlátið. Runólfur Pálsson, forstjóri Landspítalans staðfesti að mannekla og ófullnægjandi aðstæður hafi verið á deildinni.
„Fram kemur að sjá hefði mátt leifar af vökva á hálsi brotaþola, líkt og hannhefði komið upp úr henni. Rúmföt voru samandregin í hrúgu á rúminu og voru farin af dýnunni höfuðlagsmegin. Brotaþoli hafilegið nakin á gólfinu en buxurnar við fæturna. Í gluggakistu hafi verið matarbakki. Í skýrslunni má sjá ljósmyndir frá vettvangi,m.a. matarbakka en á honum sést plastflaska með næringardrykk, tvö glös, annað vel fullt af vatni en hitt með litlu magni af ljós-eða bleikleitum vökva,“ segir í dómi.
Steina var sökuð um að hafa þröngvað ofan í sjúklinginn tveimur flöskum af næringardrykk á meðan hún skipaði samstarfskonum sínum að halda höndum sjúklings föstum. Hún neitaði sök og sagðist hafa gefið sjúklingnum nokkra sopa af drykknum eftir að matur stóð fastur í öndunarvegi hans. Hún óttaðist að matur stæði enn fastur í vélinda sjúklings.
Eitt vitna málsins var á vakt með Steinu þegar atvik áttu sér stað en hafði aðra sögu að segja. „Ákærða hefði sagt K að halda höndum brotaþola og hellt drykk upp í hana og sagt henni að kyngja. Hefði það verið mjög erfitt fyrir brotaþola. Hefði hún hellt miklu magni af vökva í einu. Þegar ákærða hefði hellt seinni drykknum hefði K sagt:„Hættu,hún er að kafna“. Vitnið kvaðst þá ekki hafa séð neitt líf í augum brotaþola. Hún hefði ekki þolað við, hlaupið út og falið sig. Hún hefði ekki komið aftur í herbergið. Spurð um samskipti ákærðu við sjúklinga þann tíma sem hún starfaði með henni kvað hún hana oftast hafa verið hrjúfa („rough“) og ekki sýnt þeim nægilega virðingu.“
Konan hafði nokkrum sinnum áður setið inni á geðdeild vegna geðklofa. Á meðan á síðustu innlögn stóð hafi hún greinst með lungnabólgu og verið færð á aðra deild innan Landspítalans. Hún var send til baka á geðdeild vegna plássleysis og órólegs ástands hennar. Þar átti hún að vera ef líkamleg heilsa hennar héldist stöðug en annars átti að senda hana á bráðadeild. Konan átti að vera á fljótandi fæði. Vitað var til þess að hún ætti það til að borða mat hratt og kyngja honum ekki. Vitni sem starfaði með Steinu sagði konuna hafa verið hressa þegar hún spurði hana hvort hún vildi borða sem hún játaði. Þegar vitnið sá að konan kyngdi ekki matnum heldur lagðist niður kallaði hún á Steinu og óskaði eftir aðstoð. Vitnið segir Steinu hafa tekið tvær flöskur af næringardrykk úr lyfjaskápnum og haldið inn á herbergi konunnar.
„Vitnið kvaðst hafa sótt ákærðu sem var í lyfjaherberginu og sagt henni að brotaþoli hefði borðað hratt, ekki kyngt og væri þungt. Hefði ákærða þá strax tekið tvær flöskur afnæringardrykk sem voru geymdar í lyfjaherberginu og farið með henni til brotaþola. Hefðivitninufundist nauðsynlegt að hún kæmi þó að ekki væri „akút“ ástand.Hefði brotaþoliverið róleg þegar þær komu.Brotaþoli hefðiekki viljað setjast upp og ákærða hefði þá togað hana upp. Tók vitnið þá eftir að brotaþoli hafði pissað aðeins í rúmið.Ákærða hefðisagt vitninu að sækja glas og frekari aðstoð. Hefði hún þá beðið Iog Kað koma inn og skipaðiákærða Iað fara aftur fyrir brotaþola og halda henni. Ákærða hefði haldið henni á rúmstokknum. Brotaþoli hefði bandað hendi frá sér eins og hún vildi ekki næringardrykk.“
Allar þrjár samstarfskonur Steinu sögðu svipaða sögu fyrir dómi. Tveir réttarlæknar gerðu krufningu á sjúklingnum og voru þeir á sama máli um að dánarorsök hafi verið framandi vökvi í loftvegi.
„Fram kemur að í hálsi aftast í munnkoki hafi sést ljós tregfljótandi vökvi með ljósum kekkjum og fínum og grófum pörtum (mælast 2,5–3 cm) af fæðu sem hafi útlit blómkáls. Saman myndi þetta mótanlegan massa sem gæti verið teppandi og situr í barkakýlinu, að mestu fyrir ofan raddböndin en hluti hans hafitroðist niður fyrir raddbandaplanið,ekki þó skorðaður heldur fremur laust sitjandi. Í maga hafi verið „hófleg skvetta“ af glærum til ljósskýjuðum gruggugum vökva og í honum fáeinir partar, nokkuð heillegir, af því sem sýndist vera blómkál og mælast hver um sig 1,6 cm í stærsta mál. Út frá réttarlæknisfræðilegu rannsókninni einni sé ekki unnt að segja sértækt til um með hvaða hætti efnið hafi borist ofan í neðri öndunarveginn. Þó megi taka það til greina að veruleg lungnaþemba og töluverð fylla í ystu lungna-blöðrunum sé ódæmigerð fyrir innöndun framandi efnis fyrir slysni og getiennfremur bent til þess að ferlið hafi farið fram af meiri festu en þegar um slys ræði. Rannsóknarniðurstöðurnar séu vel samrýmanlegar því að þýðingarmiklumagniaf ljósu fljótandi efni, t.d. þeim næringardrykk sem inn barst sýnishorn af, hafi verið hellt upp í munn hennar á meðan henni var haldið, eins og fram hefur komið í frásögnum vitna, og á meðan hún hafi mögulega veriðundir áhrifum slævandi lyfja, og að hún hafi ekki viljað og/eða ekki megnað að kyngja vökvanum heldur hafi hann í markverðu magni hafnað í loftveginum, hún þar með andað honum að sér, hann dreifst víða um lungun, hindrað loftskiptin og valdið köfnun.“
Nokkrum sinnum kemur fram í dómi málsins að magn efnisins klózapín hafi verið langt ofar eðlilegum mörkum. Efnið er að finna í lyfjum sem notuð eru við geðklofa og eru þau lyf flokkuð sem sefandi. Magn lyfsins í blóði konunnar gæfi til kynna eitrun en tekið er fram að þekkst hefur að gildi efnisins í blóði hækki verulega eftir andlát. Veikindi konunnar og einkenni fyrir andlát eru þó sambærileg þeim sem verða við eitrunarástand. Konan var á mörgum tegundum lyfja sem hækka líkur á eitrun.
„Með hliðsjón af þeim upplýsingum sem liggi fyrir um líkamlegt ástand brotaþola klukkutímana fyrir andlátið og atvikaskráningu um meðvitundarástand hennar í aðdraganda atviksins tali það sterklega gegn því að möguleg eituráhrif klózapíns hafi verkað með slíkum og afgerandi hætti á blóðrásar-, öndunar-og/eða miðtaugakerfi að dauði hafi hlotist af.“
Í niðurstöðu dómsins kemur fram að líkur megi færa á því að sjúklingurinn hafi látist vegna næringardrykksins en ekki sé hægt að færa sannanir fyrir ásetningi Steinu. Þá var ekki hægt að staðfesta hvers lags vökvi hafi verið í lungum sjúklingsins.