Svört skýrsla Landlæknis leiðir í ljós að upplausnarástand ríkti á Landakotspítalla þar sem hópsmit braust út með þeim afleiðingum að 99 manns smituðust og 13 létu lífið. Landlæknir segir atvikið vera það alvarlegasta sem upp hefur komið í sögu heilbrigðisþjónustu hérlendis. Skýrslan felur í sér áfellisdóm yfir stjórnendum Landsspítalans sem brugðust alltof seint og illa við ástandi sem kostaði fjölda fólks þjáningar og dauða. Enginn hefur enn axlað ábyrgð af málinu.
Upplausnarástand
Það er mat embættis landlæknis að hópsýkingin eigi rót sína í lélegri hólfaskiptingu á spítalanum. Þá hafi skort á aðgerðastjórn og skimanir hafi gengið hægt og umfang hópsýkingarinnar hafi ekki komið í ljós fyrr en það var orðið of seint.
„Mikill undirbúningur hafði átt sér stað í upphafi faraldursins og almennt kom fram í viðtölum við starfsfólk að mikil samstaða hefði verið meðal þess á erfiðum tíma og
öryggismenning þótt góð. Þrátt fyrir það varð, samkvæmt lýsingum þeirra sem að komu þegar nokkrir dagar voru liðnir frá fyrstu smitum hópsýkingarinnar, „upplausnarástand“ og skortur á fylgni við þau tilmæli sem gefin höfðu verið frá upphafi faraldurs hvað varðar
sýkingavarnir, hlífðarbúnað, hólfaskiptingu, sóttkví og einangrun,“ segir í niðurstöðu landlæknis.
Hólfaskipting léleg
„Að mati embættis landlæknis má einna helst rekja þessa alvarlegu útbreiddu hópsýkingu til ófullkominnar hólfaskiptingar sem stuðlaði að mikilli og hraðri útbreiðslu smita
innan Landakots. Fræðslu og þjálfun starfsmanna ásamt eftirliti með fylgni við sýkingavarnir virðist hafa verið ábótavant. Þá var einnig skortur á sýnatökum á Landakoti, bæði í hópsýkingunni og aðdraganda hennar, sem leiddi til þess að smit uppgötvuðust seinna en ella og dreifðust á aðrar stofnanir,“ segir í
niðurstöðum rannsóknarinnar. Landlæknir segir að atburðarásin bendi til þess að skort hafi á aðgerðastjórnun í upphafi hópsýkingarinnar. Gerð er grein fyrir úrbótum sem Landspítalinn hefur þegar gripið til og settar fram tillögur embættis landlæknis um frekari aðgerðir.“
Fjöldi starfsfólks Landakots þurfti að hverfa frá á skömmum tíma vegna sóttkvíar og einangrunar. Segir landlæknir að ekki sé útilokað að ástandið skýrist að einhverju leyti af fjölda nýs starfsfólks á deildunum.
„Viðbragðsáætlanir gerðu ekki ráð fyrir þessari miklu útbreiðslu smits og brotthvarfi starfsmanna,“ segir í niðurstöðum landlæknis. Þetta er á skjön við það sem Páll Matthíasson sagði eftir að spítalinn hafði sjálfur gert sína skýrslu.
„Líklega var ekki hægt að koma í veg fyrir þessar sýkingu. Því miður. Það er ekki hægt að gera hverja deild spítalans að algjöru eylandi. Þrátt fyrir alla okkar krafta kemur upp þessi hópsýking. Við höfum lært það í lífinu að við sættum okkur við dauðsföll vegna veirunnar,“ sagði Páll á sínum tíma.