Eftir / Grím Atlason
Um langt árabil hefur nálgun okkar sem samfélags þegar kemur að geðheilbrigði verið að nær öllu leyti einkennamiðuð. Þegar geðheilsu okkar hrakar er unnið með einkennin rétt eins og um kvef væri að ræða. Þegar einstaklingur fær kvef reynir hann að losna við einkennin sem fyrst. Drekkur heitt te og hunang, fær sér hóstastillandi mixtúru og jafnvel verkjalyf og í svæsnum tilfellum leggst hann í rúmið. Fæstir hugsa hins vegar út í orsakaþætti eða vinna með þá til þess að koma í veg fyrir einkennin – þ.e. styrkja ónæmiskerfið og fyrirbyggja þannig kveftilfellin. Það myndi kalla á: Reglulega hreyfingu, hollt mataræði, reglulegan svefn, hugleiðslu o.fl. Rétt eins og í tilfelli þess sem er með kvef eru allar líkur á að sá sem glímir við geðrænar áskoranir fái einkennamiðaða meðferð: Lyf og afar takmarkaða samtalsmeðferð sem í flestum tilfellum snýst um að breyta hegðun og hugsun. Það er flóknara að vinna með orsakir og byggja meðferðina á þeim. Það gæti hins vegar komið í veg fyrir endurtekin einkenni.
Afleiðingar þessarar einkennamiðuðu nálgunar má m.a. sjá í tölum um örorkubætur, lyfjagjöfum barna og fullorðinna, skólaforðun barna, umfangi fjárhagsaðstoðar sveitarfélaga, fjölda notenda á geðdeildum og í vímuefnameðferðum, fjölda sjálfsvíga og sjálfsvígstilrauna o.s.frv. Með því að einblína stöðugt á einkennin erum við staðsett fyrir neðan fossinn í stað þess að vera fyrir ofan hann.
Skólakerfið
Það er athyglisvert að skoða þróun mála í skólakerfinu sl. 500 ár eða svo. Á tímum hins harða feðraveldis voru það nær eingöngu drengir sem fengu „klassíska“ menntun á meðan stúlkum var ætlað annað hlutverk í lífinu. Kennslu var sinnt af karlmönnum og helstu hugsuðir hvers tíma voru karlmenn. Það er ekki þar með sagt að kerfið hafi verið sniðið að karlmönnum sem slíkum heldur hentaði það örfáum útvöldum drengjum sem höfðu „rétt“ eðli sem hentaði þeim aðferðum sem nútímaskólakerfi byggir því miður enn þá að miklu leyti á. Iðnbyltingin kallaði á ákveðna menntun og verður að segjast eins og er að námskrá nútímans er furðu nálægt námskrá 19. aldar.
Grunnskólinn
Stúlkum vegnar betur námslega í grunnskólum á Íslandi og staðfestir árangur á samræmdum prófum þetta ásamt reynslu foreldra, kennara og nemenda. Drengir virðast koma út úr grunnskólanum óundirbúnari fyrir hið hefðbundna framhaldsskólanám en stúlkur. Það sést m.a. á tölum um brottfall í framhaldsskólum, um stúdentspróf og úr háskólum landsins. Skólaforðun er orðið verulegt áhyggjuefni og er talið að á hverjum tíma séu um 2,2% grunnskólabarna ekki í skólanum í lengri tíma vegna þessa (heimild: Könnun Velferðarvaktarinnar 2019).
„Drengir virðast koma út úr grunnskólanum óundirbúnari fyrir hið hefðbundna framhaldsskólanám en stúlkur.“
Fyrirtækið Rannsóknir og greining gerir reglulegar kannanir í tengslum við lýðheilsu barna og ungmenna. Þegar hlutfall nemenda í 8. til 10. bekk eftir því hvernig þeir meta geðheilsu sína (Rannsóknir og greining notar hugtakið andlega heilsu) er skoðað kemur í ljós að þeim sem telur geðheilsu sína sæmilega, slæma eða mjög slæma hefur fjölgað verulega frá árinu 2012 (sjá mynd 1, heimild: Rannsóknir og greining 2020).
Samkvæmt skýrslu sem unnin var fyrir Mennta- og menningarmálaráðuneytið árið 2018 af Rannsóknir og greining þá líður börnum í 8. til 10. bekk grunnskóla verr nú en þeim leið fyrir 20 árum (sjá mynd 2, heimild: Rannsóknir og greining 2019). Stúlkum líður almennt verr en drengjum en standa sig betur í námi. Orsakaþættir eru margir, allt frá svefni yfir í neyslu vímuefna og síðan notkun á samfélagsmiðlum sem þekktist varla fyrr en eftir 2012 í tengslum við börn og ungmenni (Instagram og Snapchat og síðar TikTok).
Annað atriði sem kann að hafa áhrif á börn í grunnskólanum er samsetning kennara og reynsluheimur þeirra. Af samtals 5.300 sem starfa við kennslu eru 4.400 konur eða 83% og 900 karlar eða 17% (sjá mynd 3, heimild: Hagstofa Íslands). Hafa ber í huga að öll börn á aldrinum 6 til 16 ára eru skyldug til að mæta í skóla og það þýðir að skólinn þarf að vera fjölbreyttur og lausnamiðaður.
„Öll börn á aldrinum 6 til 16 ára eru skyldug til að mæta í skóla og það þýðir að skólinn þarf að vera fjölbreyttur og lausnamiðaður.“
Einsleitni starfsmanna skóla bæði hvað kyn varðar, reynslu og bakgrunn getur haft mikið að segja fyrir framtíð barnanna. Mikilvægt er að gefa þessari staðreynd gaum og mögulegra áhrifa hennar á upplifun stráka og stúlkna í skólakerfinu. Það er hins vegar afar mikilvægt að falla ekki í þá gryfju að segja þetta eina aðalorsök þess að drengir standi sig verr námslega í grunnskólanum.
Til dæmis í kringum 1930 þegar 80% nemenda í gagnfræðideild Menntaskólans í Reykjavík voru strákar og langflestir kennararnir karlkyns þá voru einkunnir þeirra fáu stúlkna sem voru í skólanum hærri en strákanna (heimild: Ólöf Garðarsdóttir: Skóli og kynferði (2001)). Líklegra verður að teljast að skólakerfið hafi ekki fylgt örum breytingum samfélagsgerðarinnar. Einnig verður að hafa í huga hvernig hefðbundið uppeldi kynjanna styrkir ólíka hæfileika sem síðan gagnast eða bitnar á börnum við misjafnar aðstæður.
Framhalds- og háskólar
Árið 1975 var hlutfall kvenna og karla sem luku stúdentsprófi jafnt. Árið 2018 var hlutfallið hins vegar 60% konur og 40% karlar (sjá mynd 4, heimild: Hagstofa Íslands). Það þýðir að 50% fleiri konur ljúka stúdentsprófi en karlar.
Þegar í háskóla er komið kemur í ljós enn meiri munur. Árið 1973 voru 76% þeirra sem luku háskólaprófi karlar. Árið 1985 var hlutfall kynjanna jafnt en í dag eru karlar 34% þeirra sem ljúka háskólaprófi (sjá mynd 5, heimild: Hagstofa Íslands). Það þýðir að 94% fleiri konur ljúka háskólaprófi í dag en karlar. Þrátt fyrir það hefur þessi þróun ekki enn haft mikil áhrif á kynjahlutfall í stjórnunarstöðum í samfélaginu. Þannig voru samkvæmt könnun Capacent árið 2017 aðeins 12% forstjóra konur og 27% framkvæmdastjórar. Þessi tilhneiging samfélagsins að hefta framgang kvenna óháð menntun þeirra er stundum kölluð kjánakúrfan (heimild: Capacent (2018)).
Þetta kemur heim og saman við kynjahlutfall þeirra sem eru í háskólanámi. Í Háskóla Íslands voru skráðir nemendur árið 2019 68% konur og 32% karlar. Í Háskólanum á Akureyri er hlutfallið 77% konur og 23% karlar. Í Háskólanum á Bifröst er hlutfall kvenna um 60% en í Háskólanum í Reykjavík er hlutfall karla hærra en kvenna og er í kringum 60% (sjá mynd 6, heimild: Hagstofa Íslands). Staðalímyndir kynjanna virðast hafa veruleg áhrif á ýmsar greinar háskólunum. Þannig eru um 5% nemenda í hjúkrunarfræði karlar og 25% í kennslufræðum á leik- og grunnskólastigi. Í verkfræði snýst dæmið við en þar eru karlar 63% og konur 37%. Í raunvísindum eru karlar enn með yfirhöndina og eru 60% en 40% eru konur.
Þegar skoðaðar eru tölur hagstofunnar um landsmenn eldri en 18 ára kemur í ljós að 59% kvenna á höfuðborgarsvæðinu hafa lokið a.m.k. þriggja ára háskólanámi en 45% karla. Á landsbyggðinni er hlutfallið 40% konur og 19% karlar. Í samfélagi þar sem verðbólga hefur orðið í kröfum um prófgráður eru þessar tölur áhyggjuefni þrátt fyrir kjánakúrfuna því áhrif hennar munu ekki vara til eilífðar. Líðan barna í skólum er einnig áhyggjuefni. Skólakerfið jaðarsetur of mörg börn og er því einn af lykilþáttunum í geðheilsu barna og hefur þannig áhrif út allt lífið.
Greiningar
Svar skólakerfisins og samfélagsins við þeirri staðreynd að mörg börn á hverjum tíma passa ekki í þann ramma sem námskrá o.fl. þættir setja því, er að líta á einkenni vandans fremur en orsakir. Við fáum reglulegar fréttir af því hve mörg börn eru á biðlistum eftir greiningu á einhverjum einkennum eða vanda. Þannig var sagt frá því í ágúst 2019 að 400 börn væru á biðlista eftir slíkri greiningu og var biðin um 10 til 12 mánuðir en fjórir mánuðir ef um forgangsmál er að ræða. Stjórnmálamenn o.fl. tala um mikilvægi þess að vinna á þessum biðlistum og reglulega er sett aukafjármagn til þess. Þessar greiningar eru byggðar á hugmyndafræði sem drifin er áfram af DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – fimmta útgáfa frá 2013). Þar er búið að skilgreina mörg hundruð frávik frá hinu svokallaða normi. Þar er nær eingöngu unnið með einkenni og í framhaldinu stungið upp á leiðum til að draga úr þessum einkennum. Einstaklingurinn er þannig í auknu mæli að verða grein á tré og fleiri og fleiri eru skilgreindir sem frávik. Gagnrýnendur DSM benda á að hagsmunaaðilar eins og lyfjafyrirtæki komi með beinum og óbeinum hætti að endurskoðun þessarar biblíu greiningakerfisins. En það kunna að leynast aðrir hvatar í kerfinu.
Í reglugerð um jöfnunarsjóð sveitarfélaga segir í 4. gr. um framlög vegna sérþarfa fatlaðra nemenda:
- „Eftirfarandi tvö skilyrði eru fyrir greiðslu framlaga:
1. Að nemandi eigi lögheimili í sveitarfélaginu og hafi verið metinn fatlaður af Grein¬ingar- og ráðgjafarstöð ríkisins, barna- og unglingageðdeild Landspítalans, Heyrnar- og talmeinastöð Íslands eða Sjónstöð Íslands.
2. Að fötlunin falli undir viðmiðun Jöfnunarsjóðs er kalli á verulega og langvinna sérkennslu og/eða sérúrræði.“
Þessi grein jöfnunarsjóðsins á sér rætur í því þegar sveitarfélögin tóku yfir rekstur grunnskólanna frá ríkinu. Með henni átti að tryggja að fjármagn myndi fylgja og sveitarfélögin sætu ekki eftir með sárt ennið. Það verður að segjast eins og er að þessi grein jöfnunarsjóðsins er beinlínis greiningahvetjandi. Að tengja greiningar og fjármagn er afar óheppilegt. Nær væri að setja fjármagn í vinnu með orsakir.
Meðhöndlun einkenna
Þegar horft er til greiningabólgunnar í íslensku samfélagi og notkunar t.d. ADHD-lyfja má færa fyrir því rök að orsakasamhengi sé á milli fjölgunar greininga og því að skólar fái aukið fjármagn með hverju greindu barni. Þegar tölur um ADHD-lyfjanotkun barna, frá upphafi 21. aldarinnar til ársins 2018, eru skoðaðar kemur í ljós 158% fjölgun þeirra sem taka lyf á þessum aldri. Stúlkum fjölgar um 265% og drengjum um 135% (sjá mynd 7).
Til samanburðar er þetta rétt um 3% í Svíþjóð sem kemur næst á eftir okkur af Norðurlöndunum. Að auki þurfa um 400 börn að taka svefnlyf vegna aukaverkana af ADHD-lyfjunum.
Þegar litið er á löndin í kringum okkur og fjölda barna með greiningar kemur í ljós að aðrar þjóðir eru í besta falli hálfdrættingar á við okkur. Þannig eru tæplega 100% fleiri börn með greiningu á Íslandi en í Noregi og 194% fleiri en í Danmörku (sjá mynd 8).
Orsakir greininga
Tölurnar um greiningar og ADHD-lyfjanotkun íslenskra barna vekur upp spurningu um það hvers vegna munurinn er svona mikill. Það er alveg ljóst að reglugerð sem beinlínis hvetur skóla til þess að greina börn er að einhverju leyti skýring á þessari stöðu. Skólakerfið sjálft og hvernig það er samansett virðist einnig vera stór orsakaþáttur. Mörg börn virðast ekki fá kennslu við hæfi og á það ekki síst við um drengi. Það er eins og kerfið reyni að setja börn í fyrirframgefin hólf sem aðeins hluti þeirra passar fullkomlega í. Þau sem ekki passa eru álitin frávik sem þurfi að reyna að breyta. Samfélagið breytist ört og eftirspurnin eftir þekkingu og hæfileikum líka. Heimurinn væri án efa fullkominn ef hægt væri að setja allar manneskjur í hólf sem þær pössuðu í (sjá mynd 9).
Það er því miður þannig að fólk er oftast ekki bara þríhyrningar, ferningar eða hringir sem passa í sín hólf. Kerfinu virðist vera tamt að troða sporöskjulaga barni í hólf sem ætlað er hefðbundnum hring eða kassa. Á meðan við höldum áfram að gera það er hætt við að ákallið eftir greiningu eigi eftir að aukast.
„Svar skólakerfisins og samfélagsins við þeirri staðreynd að mörg börn á hverjum tíma passa ekki í þann ramma sem námskrá o.fl. þættir setja því, er að líta á einkenni vandans fremur en orsakir.“
Lokaorð
Í frægum Ted-fyrirlestri Sir Ken Robinson, prófessors í listgreinakennslu, frá árinu 2006: „Drepa skólar sköpunarkraftinn (e. Do schools kill creativity)“ segir hann sögu Gillian Lynne. Hún var fædd í Englandi árið 1926 og gekk þar í barnaskóla. Henni gekk illa í skóla og var alltaf á iði. Kennari hennar ræddi við móður Gillian og lýsti áhyggjum af stúlkunni. Þá eins og nú var verið að vinna með það í skólunum að setja börn í ákveðið form og láta þau sitja kyrr. Það gekk afar illa með Gillian og var hún á endanum send til sérfræðings með móður sinni hvar farið var yfir „vandamálið“. Í viðtalinu settist Gillian á hendur sér til þess að koma sem best fyrir. Móðir hennar fór yfir hörmungarnar og hafði áhyggjur að ekkert yrði úr stúlkunni. Sérfræðingurinn hlustaði á söguna en sagði síðan Gillian að hann og móðir hennar þyrftu að fara fram til að ræða málin og að hún ætti að sitja ein á meðan. Áður en hann fór kveikti hann á útvarpinu. Þegar fram var komið sagði hann móðurinni að horfa inn um glugga á stúlkuna sína. Í útvarpinu var tónlist og Gillian fór strax að dansa. Sérfræðingurinn sagði við móðurina: „Frú Lynne, það er ekkert að dóttur þinni. Hún er bara dansari. Farðu með hana í dansskóla.“ Ferill Gillian Lynne er ótrúlegur. Hún varð farsæll dansari og enn frægari danshöfundur en meðal verka hennar eru dansarnir í Cats og Phantom of the Opera.
Höfum þetta í huga. Það er ekkert að börnunum okkar. Þau eru bara ekki öll sívalningar heldur eru sum þríhyrningar, önnur ferhyrningar og enn önnur hringir. Ítalski sálfræðingurinn og kennarinn Loris Malaguzzi sagði að börn hafi 100 mál en við tökum 99 þeirra af þeim með uppeldinu þ.m.t. skólakerfinu. Hann fékk að innleiða uppeldisaðferð í leikskólum í héraðinu Reggio Emilia sem byggir á þessari fullyrðingu hans um börnin. Hugmyndafræðin gengur út á að viðhalda meðfæddum hæfileikum barna til að lesa umhverfi sitt og verða ekki með tímanum sljó og þröngsýn með aldrinum.
Hugsum stórt, finnum leiðir og bætum þannig geðheilsu og framtíð komandi kynslóða.
Höfundur er framkvæmdastjóri Geðhjálpar.
Pistilinn er að finna í blaði Geðhjálpar
Á www.39.is getur þú skrifað undir áskorun þess efnis að setja geðheilsu í forgang í samfélaginu.
Fólk með sjálfsvígshugsanir er minnt á Hjálparsíma Rauða krossins, 1717, og netspjallið. Einnig er hægt að leita til Píeta samtakanna og síminn opinn allan sólarhringinn og er 552-2218 og vefsíðan www.pieta.is.