Kolvört skýrsla um Landakotsspítala: Enginn axlar ábyrgð af hópsýkingunni sem kostaði 13 mannslíf

Svört skýrsla Land­læknis leiðir í ljós að upp­lausn­ar­á­stand ríkti á Landa­kot­spít­alla þar sem hópsmit braust út með þeim afleið­ingum að 99 manns smit­uð­ust og 13 létu lífið. Land­læknir segir atvikið vera það alvar­leg­asta sem upp hefur komið í sögu heil­brigð­is­þjón­ustu hér­lendis. Skýrslan felur í sér áfell­is­dóm yfir stjórn­endum Lands­spít­al­ans sem brugð­ust alltof seint og illa við ástandi sem kost­aði fjölda fólks þján­ingar og dauða. Enginn hefur enn axlað ábyrgð af mál­inu.

Upplausnarástand

Það er mat emb­ættis land­læknis að hóp­sýk­ingin eigi rót sína í  lélegri hólfa­skipt­ingu á spít­al­anum. Þá hafi skort á aðgerða­stjórn og skimanir hafi gengið hægt og umfang hóp­sýk­ing­ar­innar hafi ekki komið í ljós fyrr en það var orðið of seint.
„Mikill und­ir­bún­ingur hafði átt sér stað í upp­hafi far­ald­urs­ins og almennt kom fram í við­tölum við starfs­fólk að mikil sam­staða hefði verið meðal þess á erf­iðum tíma og
örygg­is­menn­ing þótt góð. Þrátt fyrir það varð, sam­kvæmt lýs­ingum þeirra sem að komu þegar nokkrir dagar voru liðnir frá fyrstu smitum hóp­sýk­ing­ar­innar, „upp­lausn­ar­á­stand“ og skortur á fylgni við þau til­mæli sem gefin höfðu verið frá upp­hafi far­ald­urs hvað varðar
sýk­inga­varnir, hlífð­ar­búnað, hólfa­skipt­ingu, sótt­kví og ein­angrun,“ segir í nið­ur­stöðu land­læknis.

Hólfaskipting léleg

„Að mati emb­ættis land­læknis má einna helst rekja þessa alvar­legu útbreiddu hóp­sýk­ingu til ófull­kom­innar hólfa­skipt­ingar sem stuðl­aði að mik­illi og hraðri útbreiðslu smita
innan Landa­kots. Fræðslu og þjálfun starfs­manna ásamt eft­ir­liti með fylgni við sýk­inga­varnir virð­ist hafa verið ábóta­vant. Þá var einnig skortur á sýna­tökum á Landa­koti, bæði í hóp­sýk­ing­unni og aðdrag­anda hennar, sem leiddi til þess að smit upp­götv­uð­ust seinna en ella og dreifð­ust á aðrar stofn­anir,“ segir í
nið­ur­stöðum rann­sókn­ar­innar. Land­læknir segir að atburða­rásin bendi til þess að skort hafi á aðgerða­stjórnun í upp­hafi hóp­sýk­ing­ar­innar. Gerð er grein fyrir úrbótum sem Land­spít­al­inn hefur þegar gripið til og settar fram til­lögur emb­ættis land­læknis um frek­ari aðgerðir.“
Fjöldi starfs­fólks Landa­kots þurfti að hverfa frá á skömmum tíma vegna sótt­kvíar og ein­angr­unar. Segir land­læknir að ekki sé úti­lokað að ástandið skýrist að ein­hverju leyti af fjölda nýs starfs­fólks á deild­unum.
„Við­bragðs­á­ætl­anir gerðu ekki ráð fyrir þess­ari miklu útbreiðslu smits og brott­hvarfi starfs­manna,“ segir í nið­ur­stöðum land­læknis. Þetta er á skjön við það sem Páll Matth­í­as­son sagði eftir að spít­al­inn hafði sjálfur gert sína skýrslu.

„Líklega var ekki hægt að koma í veg fyrir þessar sýk­ingu. Því miður. Það er ekki hægt að gera hverja deild spít­al­ans að algjöru eylandi. Þrátt fyrir alla okkar krafta kemur upp þessi hóp­sýk­ing. Við höfum lært það í líf­inu að við sættum okkur við dauðs­föll vegna veirunnar,“ sagði Páll á sínum tíma.