Mannlíf hefur undir höndum skýrslu frá starfshópi Læknafélags Íslands vegna leghálsskimana; Skýrsla og sérálit frá starfshópi Læknafélags Íslands, haustið 2021. Skýrslan fjallar um breytingar á skipulagi og framkvæmd leghálsskimunar. Þar var mælt fyrir um breytinguna sem átti að verða við árslok 2020. Í skýrslunni kemur fram að verkefnastjórnun innan Heilbrigðisráðuneytisins hafi brugðist með ýmsum hætti í tilfærslu leghálsskimana yfir á opinbera aðila:
Þann 29. janúar 2020 var tilkynnt að heilbrigðisráðherra hefði ákveðið að vinna að framkvæmdaverkefna í samræmi við tillögu ráðgjafarhóps frá 2017 vegna leghálsskimana.
Samkvæmt skýrslunni kemur fram að Heilbrigðisráðuneytið hafi séð um vinna að því markmiði að gera skimunina betri og færa hana nær konum með því að bjóða hana í heilsugæslunni fremur en í leitarstöðvum Krabbameinsfélagsins.
Vandaðri undirbúning og mun meiri tíma hefði þurft
Í skýrslunni eru talin upp þau atriði sem talin er hafa brugðist við tilfærsluna:
• Ekki var haft samráð við Krabbameinsfélagið í að skipuleggja hvað þyrfti að vera til staðar og hvernig yfirfærslan ætti að fara fram. Hjá Krabbameinsfélaginu lá mesta þekkingin um
skimunarstarfið. Sérstaklega með tilvísan til þess að Embætti landlæknis hafði í
minnisblaði til heilbrigðisráðherra frá 22.02.2019 lagt áherslu á að það yrði gert og
víðtæks samráðs leitað hjá aðilum með fagþekkingu, með langtíma þrepaskipt markmið
að leiðarljósi.
• Ekki var gert áhættumat á því hvar veika punkta gæti verið að finna í yfirfærsluferlinu.
• Ekki var gert ráð fyrir tíma þar sem bæði kerfin væru keyrð samtímis til að tryggja
samfellu og að nýtt kerfi virkaði sem skyldi.
• Ekki var gerð kostnaðaráætlun þar sem allir þeir þættir voru teknir með sem bættust við
þegar greining sýna færi fram erlendis.
• Ekki var gætt með réttum hætti að persónuvernd við flutning íslenskra lífsýna erlendis og
geymslu þeirra þar í lífsýnasafni sem ekki laut íslenskum reglum. Ekki var hugsað fyrir
ýmsum þáttum sem þyrfti að samhæfa við flutning starfseminnar frá einum aðila yfir á
þrjá (þ.e.a.s. heilsugæsluna, Landspítalann/Sjúkrahúsið á Akureyri og Embætti
landlæknis).
• Ekki var beðið um frest á yfirfærslunni þegar í ljós kom að undirbúningur var ekki nægur.
• Yfirmenn framkvæmda tóku takmarkað tillit til viðvarana fagaðila, s.s. hjá
Krabbameinsfélagi Íslands, fagfélögum fæðinga- og kvensjúkdómalækna,
rannsóknarlækna, lífeindafræðinga, Læknaráði Landspítalans, Læknafélagi Íslands og
fleirum. Skriflegum ábendingum og viðvörunum var oft ekki svarað.
Landlæknir hafði mælti með víðtæku samráði til að tryggja öruggan flutning á
framkvæmdinni, en það var ekki viðhaft. Yfirstjórn Heilsugæslunnar gerði sér ekki nægilega grein fyrir miklu umfangi og flækjustigi þessa verkefnis og fékk heldur ekki til liðs við sig starfsfólk Krabbameinsfélagsins sem hafði áratuga langa reynslu af starfseminni sem heilsugæslan átti að taka yfir. Þegar ljóst var að ekki myndi nást að vera með alla þætti ferlisins tilbúna á réttum tíma þá hefði stjórnunaraðilum í heilbrigðisráðuneytinu átt að vera ljóst að gera þurfti ráðstafanir til að tryggja að ekki yrði rof á öruggri þjónustu.
Vandaðri undirbúning og mun meiri tíma hefði þurft vegna þessa umfangsmikla verkefnis.
Breytinga- og verkefnastjórnunin brást
Embætti landlæknis var fengið hlutverk beggja vegna borðsins sem framkvæmdaraðila í að
fylgjast með framkvæmd breytinganna, skipuleggja skimunarleiðbeiningar og bera endanlega ábyrgð á skimunarskrá, sem ekki aðeins tekur til skráningar kvenna sem hafa komið í skimun, heldur er líka notuð í daglegu starfi hjá Samhæfingarstöð krabbameinsskimana til boðunar, eftirlits og úrvinnslu, svo og til að senda út svör til kvenna og lækna. Embættið er ráðgjafar- og eftirlitsaðili með heilbrigðisstarfsmönnum og allri heilbrigðisþjónustu. Embætti landlæknis hefði þurft að fara fram á betri undirbúning síðla árs 2020 í samræmi við fyrri tilmæli, en þá var embættið jafnframt að sinna þátttöku í tilteknum verkþáttum yfirfærslunnar. Á Samhæfingarstöðinni hefði þurft að vera sú yfirsýn að óskað væri eftir frestun framkvæmda til að hægt væri að undirbúa tilfærslu verkefnins betur.
Upplifun almennings
Umræður fóru fram á Alþingi í fyrirspurnatíma og með skriflegum fyrirspurnum til
heilbrigðisráðherra frá nokkrum þingmönnum. Í framhaldi af því fékk fyrrverandi heilbrigðisráðherra sóttvarnalækni/ritara skimunarráðs til að gera skýrslu um framgang málsins fyrir heilbrigðisráðuneytið. Sú skýrsla var lögð fyrir þingið í júní 2021.
Talsverð blaðaskrif, andmæli í fjölmiðlum og á samskiptamiðlum komu frá einstökum konum og samtökum kvenna. Þetta voru áhyggjur af upplýsingamiðlun og framkvæmd skimunar í upphafi ársins 2021. Eftir því sem á leið komu fram sögur kvenna af samskiptum við samhæfingarstöðina. Bent var ítrekað á verulegar tafir á svörum frá rannsóknastofunni í Danmörku og frá samhæfingarstöðinni, sem allt fram til ágústmánaðar 2021 höfðu dregist í allt að sex mánuði í nokkrum tilvikum. Greint var frá samskiptum við yfirlækni samhæfingarstöðvarinnar og spurt hvort þau væru eðlilegur samskiptamáti. Svör hans birtust einnig í fjölmiðlum.
Aðför að heilsu kvenna
Hópurinn #adforadheilsukvenna var stofnaður 20. febrúar 2021 sem umræðuhópur um
leghálsskimunina á Facebook-vefnum, en hlaut strax verulegar undirtektir meðal kvenna.
Konur greindu þar frá erfiðleikum í samskiptum við samhæfingarstöðina og við þáverandi
yfirlækni hennar. Löng og óhófleg bið eftir niðurstöðum úr leghálsskimunum í einhverjum
tilvikum var gagnrýnd, allt frá því þjónustan var færð frá KÍ og til heilsugæslunnar.
Þjónustuþegar kvörtuðu yfir óöryggi og upplýsingaóreiðu og nefnt var að traust hafi brostið og þurfi að byggja upp að nýju.
Í hópnum kom einnig fram óánægja með aðskilnað legháls- og brjóstakrabbameinsleitar.
Notendur þjónustunnar hafa margar kallað eftir að hún yrði aðgengileg á einum stað líkt og áður. Þá varð til óánægja víða á landsbyggðinni, svo sem í Vestmannaeyjum þar sem konur fengu boð í skimanir sem útheimtu ferð á Selfoss eða til Reykjavíkur. Allt þetta ætti að vera hægt að lagfæra með því að færa þjónustuna til notanda líkt og þær þekki frá fyrri tíð og því ættu þær ekki að þurfa að missa úr vinnu, koma börnum fyrir og valda álagi á aðra og síðan leggja í dýrt ferðalag með því sem því fylgdi.
Athugasemdir starfshóps Læknafélags Íslands
Heilsugæslan var ekki vel undirbúin varðandi yfirtöku leghálskrabbameinsleitarinnar
um áramótin 2020-2021 eftir að heilbrigðisráðuneytið hafði falið henni að taka við
verkefninu um mitt árið 2020. Ekki var teljandi innra samráð innan Heilsugæslunnar um
framkvæmdina, né gert ráð fyrir skimuninni sem hluta heilsugæslunnar í venjulegum
skilningi, heldur var hún sett upp sem sérstakt verkefni þar sem aðeins sýnitakan sjálf
fór fram á heilsugæslustöðvum.
Á allt annað var litið á sem sérstakt verkefni samhæfingarstöðvarinnar. Aðkoma heilsugæslulækna að skimuninni var engin og ekki hugsað fyrir henni, t.a.m. vegna ráðgjafar til kvenna varðandi niðurstöður úr sýnatökum þegar svör væru afbrigðileg. Alfarið var treyst á ekki vel mannaða samhæfingarstöð í því efni. Þar urðu verkefnin fljótlega mun meiri en ráð var fyrir gert.
Samningi við erlenda rannsóknastofu áður en nýtt fyrirkomulag hófst, né heldur gerð verkferla vegna meðferðar sýnanna. Gera mátti ráð fyrir að þjálfa þyrfti verulegan fjölda ljósmæðra til sýnatökunnar (um 50 talsins) áður en leitarstöðinni yrði lokað. Sú þjálfun hófst ekki að ráði fyrr en á fyrri hluta ársins 2021.
Takmarkað samband var haft við fagaðila sem hefðu getað lagt til þekkingu á einstökum
eða mörgum þáttum leghálsskimunar, s.s. hjá KÍ (sem bauð fram samráð og aðstoð),
krabbameinsskrá, heilsugæslu, fagfélögum lækna, lífeindafræðinga og ljósmæðra, yfirlæknum heilsugæslunnar, fyrrum yfirlæknum leitarstöðvar og yfirmönnum frumu-
eða veirurannsókna hér á landi. Engar leiðbeiningar eða skipurit um sýnatökuferlið komu fyrr en í árslok 2020 og byrjun árs 2021. Þær voru fyrst á dönsku, a.m.k. 3ja ára
gamlar, og voru ekki útgefnar fyrr en nokkru síðar á íslensku. Leiðbeiningar til
almennings birtust í maí 2021 á vef Embættis landlæknis, en kynningarstarf var lítið,
aðallega rafræn sending “bæklinga” til kvenna sem boðaðar voru í skimunina.
Svör voru óljós eða bárust seint
Svör við endurteknum fyrirspurnum Krabbameinsfélags Íslands árið 2020 til heilbrigðisráðuneytisins og til Heilsugæslu Höfuðborgarsvæðisins voru óljós, eða bárust í sumum tilvikum seint. Þau komu ekki endanlega fram þannig að unnt væri að bregðast við þeim af hálfu leitarstöðvar og Krabbameinsfélags Íslands fyrr en í nóvember og
jafnvel desembermánuði 2020.
Sama var um samskipti við Landspítalann. Nægilega yfirgripsmikil, tímasett og tímanleg kostnaðarúttekt hefur ekki birst og virðist ekki hafa verið gerð, heldur var stuðst við gögn sem ekki voru gerð opinber af hálfu forsvarsaðila heilsugæslunnar eða heilbrigðisráðuneytisins. Ekkert mat var gert fyrirfram á hugsanlegum erfiðleikum í skráningu og meðferð sýnanna, á flækjustigum í sendingu sýna og upplýsinga milli landa, á persónuverndaratriðum eða á því hvernig staðið yrði að svörun vegna sýnitökunnar þegar afbrigðilegar niðurstöður bærust.
Það var lagt í hendur eins fagaðila, þ.e.a.s. yfirlæknis samhæfingarstöðvarinnar sem settur
var til þeirra starfa án venjulegs ráðningarferlis. Starfshlutfallið sem fékkst til verksins
var einungis hálft starf, og svo var enn þegar nýr aðili tók við því. Óformlegum
undirbúningshópi heilbrigðisráðuneytisins sem starfaði síðasta ársfjórðung 2020 og í
ársbyrjun 2021 var ætlað að styðja við umbreytingar í bæði brjósta- og
leghálskrabbameinsskimuninni, en ekki er ljóst hvert umfang þessa óformlega starfs var
eða hvaða máli það skipti varðandi leghálsskimunina.
Úrvinnslustarf legið niðri í 8 ár
Úrvinnsla og skýrslugerð var ekki tryggð áður en starfsemin var flutt og leitarstöðinni
lokað, enda hafði slíkt úrvinnslustarf þá legið niðri að mestu leyti um 8 ára skeið.
Verkferlum og upplýsingagjöf gagnvart læknum og almenningi var ábótavant.
Heilsugæslan og forsvarsfólk hennar, fyrrverandi yfirlæknir Samhæfingarstöðvar
krabbameinsskimana, landlæknir og heilbrigðisráðuneytið hafa komið fram með
almennar ástæður til að skýra breytingar á skimunarferlinu.
Flestir hafa samsinnt tillögum um tilfærslu skimunarinnar til heilsugæslunnar í meginatriðum, en ekki var fyrirfram unnt að ætla að þær mundu bæta árangur eða mætingu í skimunina. Breyting með megináherslu á HPV-greiningu eftir þrítugt var eðlileg, enda alþjóðlega staðfest hvað gagnsemi og hagræðingu í skimuninni varðar. Nauðsynin á að leggja af starfsemi leitarstöðvar KÍ og færa greiningu sýna til danskrar rannsóknastofu orkaði tvímælis að
margra mati, og varð umdeild. Samráð skorti við fagaðila og ekki var byggð upp
þekking eða tiltrú almennings á nýju kerfi.
Mörgum, og þar með talið læknum og fagsamtökum þeirra og lífeindafræðinga, hefur
þótt skorta á svör varðandi spurningar um ákvarðanatöku, tímaferli, samninga við
erlendan aðila, takmarkaðar samningsumleitanir við innlenda aðila, skoðun á því hvort
og hvernig mætti halda HPV-greiningum og frumumeinafræðirannsóknum í landinu.
Fjölmörg framkvæmdaatriði á árinu 2020 og á síðastliðnu ári 2021, þ.m.t. varðandi
kostnað, ábyrgð og stjórnun leghálsskimunarinnar voru ekki nægilega undirbúin.
Misgreiningar
Síðla árs 2020 segir í skýrslunni að það hafi verið umræða um tilvik þar sem meinsemd hafði ekki greinst í frumurannsókn hjá Krabbameinsfélaginu með alvarlegum afleiðingum. Á þessu tilviki voru gefnar skýringar af hálfu Krabbameinsfélagsins og viðamikil endurskoðun sýna fór fram. Embætti Landlæknis benti á úrbætur sem mátti gera. Misgreiningar gátu þó ekki orðið forsenda breytinga sem gerðar voru á leghálsskimuninni.
„Þá mátti vera ljóst að yfirgripsmikil breyting, gerð með mjög skömmum fyrirvara,
mundi verða erfið á sama tíma og mikil heilbrigðisvá steðjaði að samfélaginu með
Covid-heimsfaraldrinum. Mun lengri tíma hefði þurft af þeirri ástæðu einni.
Framkvæmdin var að miklu leyti gerð á síðustu stundu á öllum stigum, allt frá og með
ákvörðun heilbrigðisráðherra um mitt sumar 2019.
Ábyrgðin var hjá Heilsugæslunni sem hins beina framkvæmdaraðila. Endanleg ábyrgð liggur hins vegar hjá heilbrigðisráðuneytinu sem ekki fór að ráðum eigin starfshópa (skimunarráðs, meirihluta fagráðs) eða eigin verkefnisstjórnar eða Embætti Landlæknis, heldur virðist hafa treyst á ráðgjöf eins aðila, yfirlæknis í heilsugæslunni sem jafnframt var settur yfir samhæfingarstöðina.“
Staða leghálsskimana eftir mitt ár 2021
Heilbrigðisráðuneytið hefur sagt upp samningi við rannsóknastofuna á Hvidovre-spítalanum í Kaupmannahöfn. Verið er að semja við Landspítalann um frumumeinafræðirannsóknir og HPV-greiningar. Nýr yfirmaður (yfirlæknir) Samhæfingarstöðvar krabbameinsskimana var ráðinn í ágúst 2021 til hálfs árs og samhæfingar- og stjórnstöðin flutt. Greiða þarf úr ýmsum þeim vanda sem skapast hefur.
Í forgrunni munu vera heilbrigðistæknileg uppfærsla og aðlögun gagnabanka leitarstöðvarinnar að nýju skipulagi skimunarinnar og samningar við Landspítalann um frumumeinafræði- og veiruskimanir. Í skýrslunni er spurt hvort mannafli við þau verk verði nægur eða réttur og hvert ráða verður leitað varðandi svo mikilvægt verk?
Tekið er fram að tryggja þurfi tengsl við erlendu rannsóknarstofuna í þessu skyni um leið og innlendri þekkingu á frumumeinafræðirannsóknum og veirugreiningum er viðhaldið.
Það víðtæka samráð við fagaðila sem áður komu að leghálsskimuninni, það gegnsæi í
ákvarðanatöku og skilgreining ábyrgðarferla sem skimunarráð kallaði eftir, þarf að virkja á ný og verða hluti þess sem gert verður til að lagfæraskimun fyrir leghálskrabbameini á Íslandi. Þetta á ekki síst við um aðkomu Embætti Landlæknis, hlutverk heilsugæslunnar og hlutverk Krabbameinsfélags Íslands.
Hvað fór úrskeiðis?
Í skýrslunni kemur fram að: „margt hafi farið úrskeiðis í undirbúningi og við framkvæmd málsins. Ábyrgð á því að áfram var haldið inn í mjög stutt breytingaferli hlýtur að hafa verið hjá stjórnendum heilbrigðisráðuneytisins og ráðherra. Tillögur komu fram um að breyta skimuninni á árunum 2017-18, þ.m.t. hjá Embætti Landlæknis, þar sem lagt var til að færa skimunina í opinbera þjónustu frá félagasamtökunum Krabbameinsfélags Íslands sem höfðu séð um þetta í meira en hálfa öld. Röksemdir fyrir breytingunni voru settar fram með óljósum hætti eða þær skorti.
Skimunarráð vann að málinu þó skýrsla frá því kæmi ekki fyrr en eftir að
ákvarðanataka var afstaðin, breytingar voru hafnar og ráðið sjálft ekki lengur við lýði.
Landlæknir skilaði minnisblaði um málið. Fagráð var sett á fót sem ásamt verkefnastjórn
heilbrigðisráðuneytis skilaði af sér í byrjun árs 2020. Fagráðið var ekki samstíga. Þessar tillögur allar voru í raun aðeins stefnumarkandi álitsgjöf. Það skorti nánari útfærslu. Endanleg ákvörðun kom ekki frá ráðherra fyrr en á sumri 2020.
Þá var heilsugæslunni á höfuðborgarsvæðinu falið verkefni sem hún hafði ekki beðið um að fá og undirbúningur hvíldi einkum á einum starfsmanni hennar. Eftir það miðaðist undirbúningur fyrst og fremst við tiltekna framkvæmdaþætti sem leysa þurfti úr. Verkefnisstjórn, sem sett var á fót af heilbrigðisráðuneytinu rétt fyrir gildistöku nýs skimunarferlis, var ekki markviss, þar vantaði á í breytingastjórnun og ekki allir sem þar komu að málum höfðu djúpa þekkingu á því hvað þurfti vegna flókins verkefnis sem þessa.
Samráð var lítið eða ekkert við þá sem áttu að hætta fyrri störfum sínum og höfðu reynslu úr því. Samvinna var einnig takmörkuð við aðra aðila; helst þá sem áttu að taka að sér tiltekna verkþætti. Því voru veigamiklir þættir ekki tilbúnir þegar nýtt fyrirkomulag átti að taka gildi, breytingaferlið misfórst og óöryggi skapaðist meðal heilbrigðisstarfsfólks og almennings.
Framkvæmdinni má líkja við að byggja hús á grunni annars eldra húss, þar sem margt var gott og mátti nýta í nýbygginguna, en þarfnaðist endurnýjunar. Það var samt illa kannað þegar nýir eigendur tóku yfir. Ekki var metið hvað mátti nýta úr grunninum eða fyrri byggingu eða hvernig það yrði gert.
Tillögur og teikningar voru ekki tilbúnar, enginn arkitekt, byggingaáætlanir óljósar, byggingastjórinn ráðinn til þess að sjá um að sandur, sement, skóflur og hjólbörur væru keyptar, og semja við verktaka um hluta framkvæmdanna. Fáir ráðnir til vinnu. Enginn byggingafulltrúi til eftirlits. Eftirlit á hendi aðila sem tengdist framkvæmdinni. Einungis tekin ákvörðun með óljós markmið um nýja byggingu og gefin fyrirmæli um að byrja á verkinu. Flest þar á milli vantaði.“
Næstu skref
Ráðgjafahópur skýrslunnar telur að það geti ekki talist ráðlegt að heilsugæslan ein stýri því sem gerist, jafnvel þó aðkoma hennar verði miðlæg. Forgangsatriði er að skýra lagalegan grundvöll skimunarinnar. Þar við bætist nauðsyn á að semja um hvar leghálssýni sem nú eru komin til Danmerkur verða vistuð með hliðsjón af íslenskum lögum um lífsýnasöfn og söfn heilbrigðisupplýsinga (lögnr. 110/2000).
Í skýrslunni eru teknar fram nokkur atriði sem talið er að geti betrumbætt stöðuna til muna.
„Ef Heilsugæslan ætlar að reka lífsýnasafn þurfa allar forsendur og leyfi til slíks að vera fyrir hendi. Skimunarráð þarf að endurskipa og gefa því sess innan heilbrigðiskerfisins. Meginmál hlýtur að verða fyrir stjórnendur Samhæfingarstöðvar krabbameinsskimana og fyrir forsvarsmenn heilsugæslunnar að taka höndum saman við aðra fagaðila og fulltrúa almennings í því verkefni að efla traust á leghálskrabbameinsskimuninni innan heilsugæslunnar og Landspítalans/Sjúkrahússins á Akureyri og ná þannig upp ásættanlegri mætingu kvenna og árangri sem jafnast eins og áður við það besta sem gerist.
Þá þarf góða samhæfingu við sýnatökur og tengdar lækningarannsóknir hjá sjálfstætt starfandi sérfræðilæknum í kvensjúkdómum. Byggja þarf upp gæði, eftirlit, þekkingu og rannsóknir á ný á grundvelli upphaflegra tillagna skimunarráðs og landlæknis og í samvinnu við starfsfólk Rannsókna- og skráningarsetur Krabbameinsfélags Íslands sem rekur krabbameinsskrána. Loks skiptir tiltrú og þekking almennings á nýju ferli megin máli.“
Heimild:
BREYTINGAR Á SKIPULAGI OG FRAMKVÆMD LEGHÁLSSKIMUNAR; Skýrsla og sérálit frá starfshópi Læknafélags Íslands, haustið 2021.
Athugasemdir