Sérfræðingar sem skoðað hafa rannsóknarskýrslu Vinnueftirlitsins, á alvarlegu vinnuslysi í Grenivík í fyrra, segja skýrsluna afar illa unna.
Í áratugi hefur Vinnueftirlit ríkisins rannsakað vinnuslys og byggt upp mikla þekkingu á því sviði. Samkvæmt upplýsingum Mannlífs notaðist stofnunin við gátlista sem hafði verið þróaður áratugum saman en þá var spurt staðlaðra spurninga og ákveðnu verklagi fylgt, svo tryggja mætti gæði rannsókna. Heimildir Mannlífs herma að eftir að Hanna Sigríður Gunnsteinsdóttir tók við sem forstjóri Vinnueftirlitsins árið 2019, hafi gátlistinn og fyrra verklag verið lagt til hliðar.
Sjá einnig: Vinnueftirlitið viðurkennir lögbrot
Breytt verklag
Heimildarmenn Mannlífs segja að fyrir 2019 hafi rannsóknir og skýrslur vegna alvarlegra vinnuslysa aldrei verið gefnar út fyrr en lögregluskýrsla lægi fyrir. Skýrlur um banaslys voru ekki gefnar út fyrr en krufningarskýrslur lágu fyrir. Þá er það lögreglan sem yfirheyrir vitni við rannsókn slysa, ekki Vinnueftirlitið, þó stofnunin hafi oft beðið lögregluna um að spyrja ákveðinna spurninga sem gátu gefið þýðingarmiklar upplýsingar við rannsókn þess.
Mannlíf hefur undir höndum rannsóknarskýrslu um alvarlegt vinnuslys sem varð í verksmiðju Pharmarctica í Grenivík í fyrra. Tveir starfsmenn slösuðust illa en annar þeirra, Kinga Kleinschmidt, var heppin að lifa af en hún hlaut þriðja stigs brunasár á 85 prósent líkamans. Mannlíf bar skýrsluna undir sérfræðinga í slysarannsóknum, sem ekki vildu koma fram undir nafni. Telja sérfræðingarnir að skýrslan sé afar illa unnin. Sögðu þeir eftirfarandi í samtali við Mannlíf:
„Í þessari skýrslu um slysið á Grenivík er eins og sá sem rannsakar fyrir hönd Vinnueftirlitsins tali ekki við neinn, það er ekkert haft eftir vitnum, það er ekki talað við atvinnurekanda, það er ekki talað við verkstjóra, það er ekki talað við samstarfsfólk slösuðu. Síðast en ekki síst er ekki talað við fólkið sem slasaðist. Haft var samband við stjórnendur en ekkert er haft eftir þeim. Það er eitthvað haft óbeint eftir einhverju fólki:
Að sögn viðmælenda var farið að lækka verulega í tunnunni og stutt í að hún tæmdist.
Eins og kom fram í upphafi var lítið efni orðið eftir í tunnunni og starfsmaður var að kanna hve mikið var eftir í tunnunni.“
Hér eru nokkrar spurningar/fyrirsagnir úr gátlista Vinnueftirlitsins sem notaður var í áratugi. Skoðum hvernig þessi rannsókn kemur út samkvæmt honum.
Gagnrýnin
1. Inngangur: Dags, tilkynnt af, hvar og hverjir voru á staðnum.
„Þetta er hroðvirknislega gert og ófullnægjandi. Dagsetning kemur fram og að tæknideild lögreglunnar hafi verið væntanleg. Haft var samband við stjórnendur en svo er ekkert haft eftir þeim. Ekkert kemur fram hverjir tóku á móti rannsakanda og ræddu við hann annað en að það voru stjórnendur. Ekkert er minnst á öryggistrúnaðarmenn og öryggisverði eða aðra.“
2. Tildrög slyss: Stutt lýsing, hvernig slysið bar að og hvað fór úrskeiðis.
„Lýsing á slysinu er óljós og full af ágiskunum, eðlis- og efnaræði sprengingarinnar er lýst ítarlega eins og það skipti mestu máli. Hvernig slysið bar að er lýst með hreinum ágiskunum:
Það er því líklegt að starfsmaður hafi hallað tunnunni til að sjá betur ofan í hana. Einnig er hugsanlegt að tunnan hafi verið látin halla til að slönguendinn væri á kafi í vökva, til að reyna að ná öllu upp úr henni. Starfsmaðurinn hefur þá haldið við tunnuna og hefur líklega misst takið á henni með þeim afleiðingum að tunnan fellur á hliðina.
Sennilega var það hosuklemman sem slóst utan í…
Jafnframt kann að vera að tunnan hafi mögulega staðið upprétt og starfsmaður tekið slönguna upp til að sjá hve mikið var eftir og óvart slegið einstreymislokanum utan í tunnuna…
Það eru hreinar ágiskanir um hvernig slysið bar að og hvað fór úrskeiðis. Svona vinnubrögð hafa aldrei áður sést í skýrslum frá Vinnueftirlitinu. Það er ekkert hægt að læra af ágiskunum og þær halda ekki vatni fyrir dómstólum.“
3. Vinnubrögð og starfshættir: Vinnubrögð slasaða, almenn vinnubrögð við verkið, aldur slasaða, reynsla, fræðsla og þjálfun. Verkstjórn og samverkamenn.
„Það er ekkert fjallað um vinnubrögð þeirra sem slösuðust. Lagðar eru fram ágiskanir eins og kom fram í spurningu 2. Það kemur eitthvað lítið fram um almenn vinnubrögð við svona verk. Ekkert kemur fram um aldur, reynslu, fræðslu og þjálfun þeirra sem slösuðust.
Fræðsla og þjálfun þeirra sem vinna með varúðarmerkt hættuleg efni skiptir mjög miklu máli. Hafði fólkið fengið fræðslu og þjálfun til að vinna þetta verkefni?
Hvar var verkstjórinn, hafði hann stjórn á verkinu? Hvar voru samverkamenn slösuðu, höfðu þau hlotið fræðslu og þjálfun til að vinna þetta verk?“
4. Aðstæður á slysstað: Inni og/eða úti. Umhverfisþættir. Veðurfar.
„Aðstæðum á slysstað er lýst og sýndar eru nokkrar myndir en enn er verið að giska:
Gólfflötur er á að giska 4×8 m, veggir eru á þrjá vegu en þar sem gengið er inn er ekki hurð, hliðin er alveg opin…
Það er giskað á stærð rýmisins en ekki mælt með málbandi eða stuðst við uppgefið mál á teikningum. Ekkert kemur fram um staðbundna loftræstingu né almenna loftræstingu í rýminu. Loftræsting skiptir miklu máli þar sem unnið er með varúðarmerkt efni. Ekkert kemur fram um það hvort annar búnaður í rýminu en áfyllingarvélin hafi verið neistafrír.“
5. Áhættumat:
„Það er skylda samkvæmt lögum nr. 46/1980 að gera áhættumat hjá öllum fyrirtækjum. Því hættulegri sem vinna er því ítarlegra þarf áhættumatið að vera.
Það kemur ekkert fram um áhættumat þessa vinnustaðar, hvorki hvort gert hafi verið almennt áhættumat eða áhættumat fyrir þetta verk.“
6. Tæki og búnaður: Ástand, skoðun og merkingar
„Fjallað er um tæki og búnað og það kemur fram að dælan var neistafrí en ekki annar búnaður sem var notaður.“
7. Efni og efnasambönd: Meðferð, verklagsreglur og öryggisblöð
„Fjallað er um efnið sem var verið að vinna með, þ.e. hreinsað bensín. Lítið er fjallað um meðferð á því og ekkert er minnst á verklagsreglur um notkun þess. Ekkert er minnst á hvort til voru verklagsreglur um það verk sem var verið að vinna. Það er hlutverk atvinnurekanda að búnar séu til verklagsreglur og sjá til þess að farið sé eftir þeim.
Vísað er í lið 9 í öryggisblöðum fyrir hreinsað bensín en ekkert er fjallað um aðra liði. Mikið er fjallað um blossamark og fleira tengt því.
Sýnt er úr öryggisblöðunum fyrir hreinsað bensín á ensku. Þessi öryggisblöð eru til á íslensku og mjög undarlegt að sýna þau ekki.
Ekkert er fjallað um aðra liði í öryggisblöðunum, t.d. lið 7 en þar er fjallað um meðhöndlun og geymslu. Í lið 7 kemur m.a. fram að eingöngu skal nota sprengitryggan vélbúnað (ATEX) fyrir þetta efni. Í lið 8 í öryggisblöðunum er fjallað um persónuhlífar.“
8. Persónuhlífar: Notkun, merkingar og ástand
„Ekkert kemur fram um hvort slösuðu notuðu persónuhlífar þegar slysið varð. Það kemur ekkert fram um það hvort atvinnurekandi fór fram á það við slösuðu eða aðra að notaðar væru persónuhlífar við þessa vinnu. Ekkert kemur fram um hvort það voru til viðeigandi persónuhlífar fyrir hreinsað bensín, það er hlutverk atvinnurekanda að sjá starfsfólki fyrir nauðsynlegum persónuhlífum.
Samkvæmt öryggisblöðum um hreinsað bensín á að nota öndunargrímu, hanska, öryggisgleraugu eða andlitshlíf og bómullarföt eða föt úr háhitaþolnu gerviefni þegar unnið er með hreinsað bensín.
Notkun persónuhlífa hefði getað mildað áhrif sprengingarinnar og minnkað skaða fólksins sem slasaðist mjög alvarlega.“
9. Niðurstaða rannsóknar: Allt sem tengist orsök slyssins
Hér er niðurstaða skýrslunar:
Orsök slysins má rekja til neistamyndunar í stáltunnu með eldfimu efni. Þegar slysið varð fór af stað ákveðin atburðarás, sem má m.a. rekja til þess að tunnan var nær tóm og tilviljun réð því að kjöraðstæður m.t.t. sprengingar skapast.
Búnaður notaður við vinnuna var ekki af hentugri gerð og ekki varinn þannig að hann gat valdið neistamyndun.
Mögulega hefði mátt verja hosuklemmuna og einstreymislokann þannig að málmhlutir hefðu ekki getað slegist saman.
Áfyllivélin sjálf var ekki vottuð neistafrí en neisti frá henni er ekki ástæða sprengingarinnar.
Byrjunin er rétt svo langt sem hún nær: Orsök slysins má rekja til neistamyndunar í stáltunnu með eldfimu efni. Þegar slysið varð fór af stað ákveðin atburðarás, sem má m.a. rekja til þess að tunnan var nær tóm og tilviljun réð því að kjöraðstæður m.t.t. sprengingar skapast.
Næsta setning stenst enga skoðun: Búnaður notaður við vinnuna var ekki af hentugri gerð og ekki varinn þannig að hann gat valdið neistamyndun.
Mögulega hefði mátt verja hosuklemmuna og einstreymislokann þannig að málmhlutir hefðu ekki getað slegist saman.
Það er hrein vitleysa að tala um að búnaðurinn hafi ekki verið hentugur. Búnaðurinn var ólöglegur. Nota átti sprengitryggan búnað, ATEX.
Ekkert í þessari rannsókn og niðurstöðu hennar snýr að ábyrgð atvinnurekandans. Rannsóknin snýst aðallega um eðlis- og efnafræði sprengingarinnar og svo er giskað á að slösuðu hafi gert hitt eða þetta.
Orsök slyssins er að atvinnurekandi stóð ekki undir skyldum sínum samkvæmt lögum. Það var ekki notaður neistafrír, viðurkenndur búnaður við verkið, ATEX. Það kemur ekkert fram um að vinnuumhverfið standist kröfur sem eru gerðar um vinnu með hreinsað bensín, m.a loftræsting og ráðstafanir gagnvart stöðurafmagni.
Það kemur ekkert fram um að starfsfólkið hafi fengið fræðslu og þjálfun til að vinna með þetta hættulega efni.
Það kemur ekkert fram um að gert hafi verið áhættumat, hvorki almennt né vegna vinnu með hættuleg efni.
Það kemur ekkert fram um að notaðar hafi verið persónuhlífar samkvæmt öryggisblöðum fyrir efnið.
Gefið er í skyn að slösuðu beri ábyrgð á slysinu vegna þess að tunnunni var hallað eða það hafi verið kíkt ofan í hana. Einnig er gefið í skyn að hosuklemma hafi verið orsök slyssins, það stenst enga skoðun.
Hið rétta er að það var ekki notaður löglegur, viðurkenndur búnaður og ekkert í vinnuferlinu var í lagi. Öll þessi atriði eru á ábyrgð atvinnurekanda, hann uppfyllti alls ekki skyldur sínar samkvæmt lögum nr. 46/1980 um aðbúnað, hollustuhætti og öryggi á vinnustöðum.
Fyrrverandi starfsfólk Vinnueftirlitsins
Október 2023
Skýrslan
Hér má sjá skýrsluna sjálfa en athugið að ljósmyndir vantar.
Tilkynning um sprengingu í verksmiðju Pharmarctica á Grenivík barst frá Neyðarlínunni 112 miðvikudaginn 23. mars kl.15:17. Sprenging varð í verksmiðjunni og voru tveir starfsmenn illa slasaðar, með töluvert mikinn bruna. Síðar sama dag hafði lögregla á Akureyri samband við sérfræðing
Vinnueftirlitsins á Akureyri. Þá hafði vettvangur verið tryggður, slasaðir fluttir í burtu og von var á mönnum frá tæknideild Lögreglunnar á höfuðborgarsvæðinu daginn eftir. Ákveðið var að fulltrúi slysateymis Vinnueftirlitsins færi einnig norður daginn eftir til að rannsaka aðdraganda slyssins.
Starfsfólk Vinnueftirlitsins var komið á svæðið um kl. 13, fimmtudaginn 24. mars. Tæknideild lögreglu var ekki komin á staðinn en var væntanleg fljótlega og vettvangur því lokaður. Meðan beðið var eftir að vettvangur yrði opnaður, var haft samband við stjórnendur fyrirtækisins til að afla frekari upplýsinga um atvik.
Lýsing á aðstæðum:
Starfsfólk var að vinna við að fylla hreinsuðu bensíni á litlar flöskur úr stáltunnu og sprenging með miklum eldi verður í því vinnuferli. Að sögn viðmælenda var farið að lækka verulega í tunnunni og stutt í að hún tæmdist.
Vinnuferlið er þannig að sérstök vél dælir efninu upp úr stáltunnu og skammtar fyrirfram ákveðnu magni í litlar flöskur, í þessu tilviki 100 ml. Starfsmaður setur flösku undir þar til gerðan stút og virkjar áfyllingu með loftstýrðum loka sem stigið er á. Þegar efnið er komið í flöskuna er hún tekin undan og tappi settur handvirkt á af öðrum starfsmanni og að lokum fara flöskurnar í vél sem setur viðeigandi límmiða á þær. Framleiðandi vélarinnar sem skammtar efninu í flöskur er „Fillflex“. Ferlið við áfyllingu má sjá á skýringarmynd úr leiðbeiningum framleiðanda vélarinnar.
Mynd 1. Skýringamynd úr bæklingi frá framleiðanda áfyllivélar
Hreinsað bensín er eldfimt efni og á öryggisblaði efnisins (SDS) er að finna ýmsar upplýsingar um eiginleika þess. Í lið nr. 9 á öryggisblöðum má nálgast upplýsingar um helstu eðlis- og efnafræðilega eiginleika viðkomandi efna. Eftirfarandi upplýsingar er að finna á öryggisblaði hreinsaðs bensíns . Þar sem hér var um eldsvoða/sprengingu að ræða, þá skipta upplýsingar varðandi blossamark (flash point), suðumark (boiling point ) og sprengimörk (explosion limit) mestu máli m.t.t. hvaða eiginleikar efnisins gætu valdið slíku.
Mynd 2. Kafli 9 á öryggisblaði hreinsaðs bensíns
Í tilviki hreinsaðs bensíns er ekki um eitt efni að ræða heldur blöndu sambærilegra efna (aðallega svk. alifatískra kolvatnsefna), sem hafa mismunandi suðumark og því er gefið upp suðumarksbil, þ.e. suðumark efna í blöndunni er á bilinu 90-165°C og blandan byrjar því að sjóða við 90°C.
Blossamark segir til um hversu eldfimt efnið er og þeim mun lægra sem blossamarkið er því eldfimara er efnið. Blossamark þessar blöndu er 1°C sem þýðir að það kviknar auðveldlega í henni með t.d. litlum neista, ef hún er við hitastig sem er hærra en 1°C. Þess má geta að efni sem hafa blossamark 60°C eða lægra eru vanalega skilgreind sem eldfim.
Sprengimörk er styrkbil gufu efnis blandað við loft þar sem efnið getur brunnið með sprengihraða. Efni af þessu tagi hafa oftar en ekki tiltölulega þröngt bil,
(umrætt efni 0,6-7%) þar sem sprengifimar aðstæður eru til staðar. Gufur þessa efnis blandaðar við loft munu t.d. ekki springa ef styrkurinn er yfir 7% í lofti.
Þegar tappað er úr tunnu er sett slanga ofan í hana og fer hún í gegnum op sem er nokkuð víðara en slangan sjálf. Þar dregst því inn loft eftir því sem lækkar í tunnunni. Í ferlinu stendur tunnan og vökvanum er dælt rólega upp. Gufur hreinsaðs bensíns eru þyngri en loft þannig að þær liggja að mestu næst vökvanum og má gera ráð fyrir að loftið sem kemur inn liggi í púða ofan á vökvanum. Þannig að hugsanlegt sprengifimt andrúmsloft er á mjög takmörkuðu svæði inni í tunnunni og þar ætti ekki að geta myndast neisti við venjulegar aðstæður.
Dælan í þessu tilviki var þannig útbúin að á enda slöngu sem liggur við botn tunnunnar er svk. einstreymisloki sem er gormdrifinn og virkar þannig að hægt er að draga vökva upp úr tunnunni en hann lekur ekki til baka. Með þessu er tryggt að lofttappi myndast ekki í slöngunni ef tunnan tæmist og flytja þarf slönguna í nýja tunnu. Einstreymislokinn er úr ryðfríu stáli og er festur við slönguna með hosuklemmu úr ryðfríu stáli. Vegna þess að sprengifimt andrúmsloft getur myndast í tunnunni ætti ekki að nota búnað sem getur myndað neista ofan í tunnunni. Ef ryðfrítt stál nuddast við stáltunnu getur myndast neisti og ryðfrítt stál telst því ekki neistafrítt. Samkvæmt upplýsingum framleiðanda er umræddur einstreymisloki ekki vottaður sem neistafrír.
Vinnslurýmið var inni í miðju húsi. Gólfflötur er á að giska 4×8 m, veggir eru á þrjá vegu en þar sem gengið er inn er ekki hurð, hliðin er alveg opin. Í enda rýmisins gengt opnu hliðinni var tankur sem notaður var við aðra framleiðslu og þar var tunnan með efninu staðsett sem unnið var með í þessu tilviki.. Á borði innst var áfyllivél en fremst var vél sem setur límmiða á flöskurnar. Þegar komið var inn í vinnslurýmið var ljóst að þar hafði verið mikill eldur. Nokkuð var af flöskum með efni í á borði við hlið átöppunarvélar sem var ekki búið að loka. Vélin sjálf lá á hliðinni og hafði kippst úr sambandi og hluti af slöngu sem flytur efnið að vélinni var brunninn í sundur. Tunnan sem var verið að tappa úr lá á hliðinni og botninn úr henni lá á gólfinu við hliðina. Einstreymislokinn hafði skotist af slöngunni og fannst grafinn inn í vegg upp undir lofti fyrir ofan áfyllivél. Skemmdir voru í lofti fyrir ofan þar sem tunnan hafði staðið og voru ummerki á botni tunnunnar um að hann hafi kastast upp í loftið og brotið klæðningu.
Mynd 3. Áfyllivélin á borði innst í rýminu
Mynd 4. Slanga frá tunnu að áfyllivél brunnin í sundur
Mynd 5. Opnar og sviðnar áfylltar flöskur á borði við hlið átöppunarvélar
Mynd 6. Skemmdir í lofti fyrir ofan þar sem tunnan stóð
Mynd 7. Veggur fyrir ofan áfyllivél. Einstreymisloki fannst þar sem klæðning er brotin. Mynd 6 er af svæði vinstra megin við þessa mynd
Ummerki bentu ekki til þess að upptök eldsins tengist rafkerfi hússins né rafmagni tengt vélinni. Hins vegar þykir af ummerkjum að dæma ljóst að tunnan sem efnið var í, hafi sprungið.
Líkleg atburðarás:
Til að sprenging geti orðið í tunnunni þarf einhvern vegin að myndast neisti og hann eða eldur sem hann kveikir þarf að komast í „rétta“ blöndu af gufum efnisins sem um er að ræða og lofts. Sprengimörk efnisins eru á þröngu bili þannig að standi tunnan og loft kemur inn í hana rólega að ofan er mjög ólíklegt að nauðsynlegar aðstæður skapist fyrir sprengingu.
Eins og kom fram í upphafi var lítið efni orðið eftir í tunnunni og starfsmaður var að kanna hve mikið var eftir í tunnunni. Það er því líklegt að starfsmaður hafi hallað tunnunni til að sjá betur ofan í hana. Einnig er hugsanlegt að tunnan hafi verið látin halla til að slönguendinn væri á kafi í vökva, til að reyna að ná öllu upp úr henni. Starfsmaðurinn hefur þá haldið við tunnuna og hefur líklega misst takið á henni með þeim afleiðingum að tunnan fellur á hliðina. Þegar tunnan féll á hliðina slóst slangan í hlið tunnunnar af nokkru afli. Sennilega var það hosuklemman sem slóst utan í með þeim afleiðingum að neisti myndast, tunnan var húðuð að innan en skrúfa á hosuklemmu getur auðveldlega brotið húðina ef hún slæst utan í, þannig að málmur nær að snerta málm.
Jafnframt kann að vera að tunnan hafi mögulega staðið upprétt og starfsmaður tekið slönguna upp til að sjá hve mikið var eftir og óvart slegið einstreymislokanum utan í tunnuna, en neisti virðist hafa myndast ofarlega i tunnunni, atburðarásin í framhaldi yrði sú sama og lýst er hér á eftir.
Mynd 8. Slanga sem var í tunnunni ásamt einstreymisloka, rauður hringur um hosuklemmu sem hélt einstreymisloka sem snéri eins og á myndinni
Mynd 9. Mynd innan úr tunnunni inni í rauðum hring eru sennilega ummerki um neistamyndun. Inni í bláa hringnum er opið sem slangan kom niður um.
Neisti sem myndaðist hefur líklega kveikt eld í einstreymislokanum sem var blautur af efninu og jafnframt með leifar efnisins í neðri hluta og samhliða kviknar í því. Við brunann snögghitnar einstreymislokinn sem er úr málmi og leiðir hitan upp í efri hluta lokans þar sem efnið var lokað inni í slöngunni, hitinn verður það mikill að hluti efnisins sem liggur í lokanum hitnaði á augabragði það mikið að hluti þess sýður. Útreiknað við 0°C verður rúmmálsaukning þessa efnis um 150 föld við að breytast úr vökva í gufu, hitinn hér var hærri þannig að áhrifin eru í raun enn meiri. Þar sem takmarkað rými var fyrir efnið að þenjast inni í slöngunni myndaðist mikill þrýstingur vegna þenslunnar en slangan var lokuð í báða enda. Þrýstingurinn veldur því að einstreymislokinn skaust af slöngunni og lenti í kanti við botn tunnunnar, niður við gólf. Við þetta rifnar botninn af (byrjar neðst þar sem lokinn lendir) og þeytist upp í loftið fyrir ofan. Einstreymislokinn lenti á veggnum eða tanknum fyrir aftan og endurkastast upp í vegginn fyrir ofan vélina. Þegar lokinn skýst af ýrðist efni sem var í slöngunni út úr endanum og blandast lofti og eldi sem var fyrir og samtímis varð heildarsprenging í tunnunni. Allt gerðist þetta svo að segja á sama augnabliki. Það ber að hafa í huga að þegar tunnan féll og slangan slóst til varð blöndun á loftinu sem lá ofan á vökvanum í tunnunni. Ef tunnan var næstum tóm mætti gera ráð fyrir að t.d. 95% af rúmmáli hafi verið loft og afgangur einhver vökvi og svo gufur efnisins þannig að það má ímynda sér að kjöraðstæður hafi verið til sprengingar að teknu tilliti til sprengimarka efnisins, styrkur gufu mv. þessar forsendur um 5%.
Mynd 10. Botn tunnunnar í rauðum hring má sjá hvar einstreymisloki hefur lent og fyrir ofan sést að stálið er togað í átt að þessum punkti.
Með botninum kom eldhnöttur með brennandi efninu og miklum hita. Eldbylgjan lenti á veggnum innst í rýminu, ferðaðist upp eftir veggnum, lenti á loftinu og kastaðist þannig fram í rýmið og kveikti í öllu framar í rýminu. Hitinn sem fylgdi olli mikilli eyðileggingu á leiðinni. Eldbylgjan kveikti í þeim hluta slöngunnar úr tunnunni sem er næst áfyllivélinni. Það er eðli svona eldbylgju að hún tekur fljótt af vegna þess að súrefni og „fóður“ klárast þannig að það er mikill eldur í augnablik sem slokknar svo í framhaldi.
Mynd 11. Á gangi fyrir framan vinnslurýmið má sjá mikla eyðileggingu og hvernig eldbylgja hefur farið yfir uppi við loft.
Sá einstaklingur sem slasaðist meira stóð við hlið tunnunnar og fékk sennilega á sig eldbylgjuna þegar hún kastast af loftinu. Mögulega hefur eitthvað efni gusast á hinn slasaða og aukið brunaáhrif en hitinn var gríðarlegur, jafnvel yfir 1000°C og hann einn getur valdið miklum bruna.
Niðurstaða:
Orsök slysins má rekja til neistamyndunar í stáltunnu með eldfimu efni. Þegar slysið varð fór af stað ákveðin atburðarás, sem má m.a. rekja til þess að tunnan var nær tóm og tilviljun réð því að kjöraðstæður m.t.t. sprengingar skapast.
Búnaður notaður við vinnuna var ekki af hentugri gerð og ekki varinn þannig að hann gat valdið neistamyndun. Mögulega hefði mátt verja hosuklemmuna og einstreymislokann þannig að málmhlutir hefðu ekki getað slegist saman
Áfyllivélin sjálf var ekki vottuð neistafrí en neisti frá henni er ekki ástæða sprengingarinnar.
07.03.2023
Athugasemdir